《血证论》 卷四 便血

大肠者, 传导之官, 化物出焉, 谓大肠下脾胃之化物, 为中宫作传导之官, 故呼为地道, 乃宫中之出路也, 其经与肺相表裏, 肺为清金, 大肠即为燥金, 在五行本属一家, 故诊\脉者, 可於肺部诊\大肠焉, 大肠之所以能传送者, 全赖於气, 气者, 肺之所主, 不独大肠赖肺气之传送, 即小便亦赖肺气以化行, 此乃肺金制节之能事, 而大肠之气化金道又与之合, 故治病者多治肺也, 大肠位居下部, 又係肾之所司, 內经云, 肾开窍於二阴, 又日, 肾为胃关, 故必肾阴充足, 则大肠腴润, 厥阴肝脉, 又绕后阴, 肠与胞室, 又並域而居, 故肝经与肠亦相干涉, 是以大肠之病, 有由中气虚陷, 湿热下注者, 有由肺经遗热, 传於大肠者, 有由肾经阴虚, 不能润肠者, 有由肝经血热, 渗漏入肠者, 乃大肠与各臟相连之义也, 但病所由来, 则自各臟而生, 至病已在肠, 则不能復还各臟, 必先治肠以去其標, 后治各臟以清其源, 故病愈而永不发矣。 一先血后便为近血, 谓其血即聚於大肠, 去肛门近, 故曰近血, 此有两等证治, 一为臟毒下血, 一为肠风下血。 臟毒者, 且门肿硬, 疼痛流血, 与痔漏相似, 仲景用赤豆当归散主之, 取赤豆芽以?郁, 取当归以和血, 赤豆性能利湿, 发芽赤色, 则入血分, 以为排解之用, 当归润滑养血, 以滋大肠, 则不秘结, 仲景略示其端, 以为治臟毒者, 必须利湿热, 和血脉也, 非谓此二药外, 別无治臟毒之法, 吾即此药引而伸之, 若大肿大痛, 大便不通者, 宜解毒汤, 取防风枳壳等?理其气, 即赤豆芽义也, 取大黄赤芍等滑利其血, 即仲景用当归之义也, 若大便不结。

肿痛不甚者, 不须重剂, 用四物汤, 加地榆荆芥槐角丹皮黄苓土茯芩地肤子苡仁檳楖治之, 四物汤, 即仲景用当归养血之义, 所加诸药, 即仲景用赤豆芽, 以?利湿热, 而解血郁也, 仲景但用养血?郁, 今恐湿热难解, 故兼用清药, 欲止血者, 兼服石灰散, 亦可。

臟毒久不愈者, 必治肝胃, 血者肝所司, 肠者胃之关, 胃若不输, 湿热於肠, 从何而结为臟毒哉, 肝之血分如无风火, 则亦不迫结肛门矣, 治胃宜清胃散, 加银花土伏苓防已黄柏苡仁车前子, 升清降浊, 使阳明之湿热, 不再下注, 则臟毒自愈, 治肝者宜龙?泻肝汤, 逍遥散。 又有肺经遗热, 传於大肠, 而久不愈者, 必见寸脉浮数洪涩, 口渴溺黄, 欬逆等病, 方用人参清肺汤, 取乌梅栗壳酸涩之品, 以收敛肺气, 而余药安肺, 肺自不遗热与肠矣, 若去此二味, 而用薄荷桔梗以代之, 则又义取解散, 在人变化耳。

肠风者, 肛门不肿痛, 而但下血耳, 臟毒下血多浊, 肠风下血多清, 仲景书无肠风之名, 然伤寒论云, 太阳病, 以火攻之, 不得汗, 其人必躁, 到经不解, 必圊血, 太阳病下之脉浮滑者, 必下血, 两条皆谓太阳, 外邪內陷而下血, 又云阳明病, 下血?语者, 为热入血室, 厥阴篇云, 若厥而呕, 胸?烦满者, 其后必便血, 此即今所谓肠风下血之义, 夫肠居下部, 风从何而袭之哉, 所以有风者, 外则太阳风邪, 传入阳明, 协热而下血, 內则厥阴肝木, 虚热生风, 风气煽动而血下, 风为阳邪, 久则变火, 治火即是治风, 凡治肠风下血, 总以清火养血为主, 火清血宁, 而风自熄矣, 寿世保元, 用槐角丸统治之, 而未明言其义, 吾谓此方, 荆防, 治太阳阳明传入之风, 乌梅川芎, 治肝木內动之风, 余药宁血清火, 以成厥功, 宜其得效, 然而外风协热, 宜得仲景葛根黄连黄芩汤之意, 使內陷之邪, 上升外达, 不致下迫, 斯止矣, 治病之法, 高者抑之, 下者举之, 吐?所以必降气, 下血所以必升举也, 升举, 非第补中益气之谓, 开提?发, 皆是升举, 葛根黄连黄芩汤, 加荆芥当归柴胡白芍槐花地榆桔梗治之, 若肝经风热內煽, 而下血者, 必见?腹胀满, 口苦多怒, 或兼寒热, 宜泻青丸治之, 逍遥散, 小柴胡, 均可加减出入, 谨按, 肝风所以能下血者何也, 肝主血, 血室又居大肠膀胱之间, 故热入血室, 有小便下血之证, 內有积血, 有大便黑色之证, 盖肝血上干, 从浊道则吐, 从青道则?, 肝血下渗, 从清道则尿血, 从浊道则下血, 肝为风木之臟, 而主藏血, 风动血不得藏, 而有肠风下血之症, 上数方, 力足平之, 或用济生乌梅丸亦妙, 以乌梅敛肝风, 以姜蚕息肝风, 风平火息, 而血自宁矣, 然肝风动血, 宜得仲景白头翁汤之意, 以清火消风较有力量, 或四物汤, 合白头翁汤, 兼补其血, 治风先治血, 血行风自减, 此之谓也, 如无白头翁, 则择柴胡青蒿白薇代之, 桑寄生, 得风气而生, 代白头翁更佳, 又日肝经之横, 以肺经不能平水故也, 肺与大肠又相表裏, 借治肺经, 亦隔治之一法, 虚者人参清肺汤, 实者人参泻肝汤 凡肠风臟毒, 下血过多, 阴分亏损, 久不愈者, 肾经必虚, 宜滋阴臟连丸, 启肾阴以达大肠最妙, 六味丸, 加蓯蓉槐角皆宜。 一先便后血为远血, 谓其血在胃中, 去肛门远, 故便后始下, 因名远血, 即古所谓阴结下血也, 黄土汤主之, 黄土名汤, 明示此症, 係中宫不守, 血无所摄而下也, 佐以附子者, 以阳气下陷, 非此不能举之, 使黄芩者, 以血虚则生火, 故用黄芩以清之, 仲景此方, 原主温煖中宫, 所用黄芩, 乃以济附子之性, 便不燥烈, 免伤阴血, 普明子谓此症必脉细无力, 唇淡口和, 四支清冷, 用理中汤, 加归芍, 或归脾汤, 十全大补汤, 时医多用补中益气汤, 以升提之, 皆黄土汤之意, 凡中土不能摄血者, 数方可以隨用, 但仲景用温药, 兼用清药, 知血之所以不宁者, 多是有火扰之, 凡气实者, 则上干, 气虚者则下陷, 今医但用温补升提之药, 虽得治气虚之法, 而未得治血扰之法, 予即仲景之意, 分別言之, 若阴虚火旺, 壮火食气, 脾阴虚而肺气燥, 失其敛摄之制者, 人参清肺汤治之, 若肝经怒火, 肺经忧郁, 以致血不藏摄者, 归脾汤, 加炒梔麦冬阿胶五味, 或用丹梔逍遥散, 加阿胶桑寄生地榆, 此即黄土汤, 主用黄芩之义也, 若係虚损不足, 下血过多, 脾气不固, 肾气不强, 面色痿黄, 手足清厥, 六脉微弱虚浮者, 宜大补肝脾肾三经, 人参养荣汤补脾, 胶艾四物汤, 加色戟甘草补肝, 断红丸补肾, 比即黄土汤, 主用附子之义也, 能从此扩而充之, 自有许多变化, 岂楮墨间所能尽者。

予按此证, 与妇人崩漏无异, 女子崩中属虚陷, 此病亦属虚陷, 女子崩中属虚寒, 而亦兼有虚热者, 男子此症亦属虚寒, 而亦兼有虚热者, 盖女子之血有经, 男子之血亦有经, 同是离经之血, 下泄而出, 故病情相类也, 但所出之窍, 各有不同, 崩漏出前阴, 故多治肝以和血室, 便血出后阴, 故兼治肺肾以固肠气, 肾主下焦, 主化气上升, 肾足则气不下陷, 肺与肠相表裏, 肺气敛则肠气自固, 医者能知此理, 而又参用女子崩中之法, 可以尽其调治。 又按此证, 与吐?同是血病, 然一则其气上行, 一则其气下行, 故虚实治法, 略有不同。 便脓
此证有二, 一是內?, 一是痢疾。

一內?在上中焦者, 其脓已溃, 呕吐而出, 在下焦者, 或少腹?, 小肠?。 ??, 肝?, 脓血均从大便泻出, 初起时, 其部分必隱隱刺痛胀满, 脉沉滑数, 甚则痛如刀锥, 欲病此者, 未有口不发渴, 大凡血积, 均应发渴, ?初起血已凝聚, 故应发渴, 此时急夺其血, 则不酿为脓, 以免溃烂之险, 用丹度汤, 加乳香没药柴胡荆芥山甲治之, 如血已化脓, 便宜排脓, 赤豆苡仁汤, 逐水即是排脓, 溃后属虚, 宜补养生肌, 八珍汤主之, 参看吐脓门自详。

客问积血何以变而成脓, 答曰, 血者阴之质也, 隨气运\行, 气盛则血充, 气衰则血竭, 气著则血滯, 气升则血腾, 故血之运\, 气运\之, 即瘀血之行, 亦气之行, 血瘀於经络臟腑之间, 既无足能行, 亦无门可出, 惟赖气运\之, 使从油膜达肠胃, 隨大便而出, 是气行而血自不留也, 若气不运\之, 而反与相结, 气为血所?则痛, 血为气所蒸则化为脓, 今举外证比例, 凡气盛者疮易托化, 气虚者疮难托化, 气即水也, 气至则水至, 故血从气化, 则从其水之形, 而变为脓, 刀伤粘水, 亦从水而化脓, 水即气之质, 血从气化, 有如此者, 是故闪跌血积, 得气化之, 则肿处成脓, 不得气化之, 则肿处仍是血, 以知血从气, 气运\血, 凡治血者必调气, 使气不为血之病, 而为血之用, 斯得之矣。 一痢症便脓者, 其症裏急后重, 欲便不便, 或白或赤, 或赤白相半, 或下痢垢浊, 皆非脓而似脓者也, 夫胃肠之中, 除却糟粕, 只微有脂膏水液而已, 膏脂属血分, 水液属气分, 病气分则水混而为白痢, 病血分, 则血扰而为赤痢, 气血交病, 则赤白相半, 由何处酿成真脓, 而从大便泄出哉, 有之, 则毒聚肠胃, 將肠胃膏脂血肉, 蒸化为脓, 或下如烂瓜, 或如屋漏水, 此腐肠溃胃之危候, 与?疮之腐烂无异, 此非寻常治痢之法, 所能克也, 吾今借仲景之法证之, 乃得有胆有识之术, 仲景云, 阳明病, 脉数下不止, 必协热而便脓血, 少阴病, 下利便脓血者, 可刺, 厥阴病, 脉数而渴者, 必圊脓血, 以有热故也, 此虽无方, 然日可刺, 日有热故也, 已示人泻湿清热之法, 防风通圣散, 去麻黄芒硝, 加赤豆防已, 为表裏泻实之大剂, 地榆散, 为清热之通剂, 仲景又曰, 少阴病, 下利便脓血者, 桃花汤主之, 此汤渴涩, 似与可刺有热之说, 大相逕庭, 不知病久, 则热隨脓血而泻, 实变为虚, 观?脓溃后属虚损, 则知便脓血久而属虚症, 譬之天时, 其初则酷暑流金, 转瞬而凉?振落, 衣夏葛者, 不得不换冬裘矣, 况肠胃血液, 既化为脓, 恐其滑脱, 故主桃花汤, 温涩填补之, 一服愈, 余勿服者, 仲景意谓, 此乃急时涩脱之法, 止后便当涤除余病, 无以涩伤气, 无以燥伤阴也, 盖脓血乃伤阴之病, 故一时权宜, 而少用干姜, 后仍不可多服也, 吾推其意, 审其病后有虚热者, 逍遥散, 归脾汤, 加柴胡山梔寸冬花粉, 此祖桃花汤用糯米之意, 审其病后有虚寒者, 六君子, 加当归炒干姜白芍, 或人参养荣汤皆可, 此祖桃花汤, 用干姜之意, 或无已注桃花汤, 谓阳证內热, 则溢出鲜血, 阴证內寒。

则下紫血, 如豚肝, 是明以桃花汤, 为治阴证之方, 惟即鲜血分阴阳, 未能的確, 盖色不足凭, 凡痢证, 须审脉微沉迟, 手足厥冷, 腹痛喜按, 唇淡口和, 为阴证, 附子理中汤, 加当归白芍木香, 此乃补桃花汤所不逮者矣, 消渴口热, 胸腹胀满, 坚实拒按, 为热证, 则用三一承气汤, 此乃可尽仲景, 有热可刺之能事矣。

至於寻常红白, 则不须如此重剂, 病在水分者, 痢下白浊, 此如暑雨不时, 行潦汗涨, 是湿甚而伤气也, 审其脉数, 身热口渴者, 为热湿, 宜清利之, 四逆散合猪苓汤, 去阿胶, 再加厚朴老连枯芩黄柏, 审其脉沉弦迟, 口不渴, 手足清冷者, 为寒湿, 胃苓汤加煨姜, 有食积者, 均再加麦芽神曲山查莱菔子, 白痢之故, 总是水不清之故, 水即气也, 吾於水火论, 已详言之, 故调气即是治水, 导水须於上原, 调气以肺为主, 是治肺乃清水之原, 即是调气之本, 细思此病发於秋时, 秋乃肺金主气, 金不清肃, 是以水浊气滯而为痢, 知此理, 则知迫注者肺之肃, 不通者金之收也, 人参泻肺汤, 以导其滯, 小柴胡加花粉杏仁枳壳桑皮茯苓知母桔梗以和之, 人参清肺汤以收功, 此乃专为治肺立法, 示医者以法门, 使知所从事, 非临证必用此方也, 且病无单见, 未有肺病而余臟不病者, 故临证时尚须变化, 病在血分者, 则利下纯红, 口渴便短, 裏急后重, 脉滑大者, 地榆散加酒军枳壳厚朴前仁泽泻, 脉细数者, 不必下之, 但用原方, 若血黯黑, 脉迟, 手足冷者, 属虚寒, 黄土汤治之, 红利之故, 总是血分为病, 血生於心火, 而下藏於肝, 肝木內寄相火, 血足则能济火, 火平则能生血, 如火太旺, 则逼血妄行, 故血痢多痛如刀锥, 乃血痛也, 肺金当秋, 剋制肝木, 肝不得达, 故郁结不解, 而失其?泄之令, 是以塞而不通, 调肝则木火得?泄, 而血分自宁, 达木火之郁, 宜小柴胡, 去半夏, 加当归白芍, 白头翁汤, 或四物汤, 加蒲黄五灵脂延胡索黄柏龙?草黄芩柴胡桑寄生, 肝风不扇, 则火息, 鉤藤青蒿白头翁柴胡桑寄生, 皆清风之品, 僵蚕蝉蜕亦能祛风, 肝气不遏则血畅, 香附檳榔橘核青皮沉香牡蠣, 皆散利肝气之品, 茯苓?草秦皮枯芩, 又清肝火之品, 当归生地阿胶白芍, 又滋肝血之品, 桃仁地榆五灵脂川芎, 又行肝血之品, 知理肝之法, 而治血痢无难, 肝藏血, 即一切血证, 一总不外理肝也, 各书痢证门, 无此论说, 予从各书, 旁通会悟而出, 实先从吾阴阳水火血气论, 得其原委, 故此论精確, 不似他书捉影, 客曰, 凡泻泄皆脾胃所主, 痢亦泄泻之类, 何以不主脾胃哉, 答日, 渗泻洞泻, 诚\属脾胃, 故內经日, 长夏善病洞泻寒中, 以长夏为脾主气故也, 痢发则多在秋天, 而其情理脉证, 亦与洞泻不同, 虽关於脾胃, 而要以肝肺为主, 乃得致病之原。 噤口者, 下痢不食, 是火热浊攻, 胃气被伤而不开, 各书俱遵丹溪, 用石莲汤, 金鑑谓內热盛, 上冲心作呕噤口者, 用大黄黄连, 好酒煎服以攻之, 按肠胃所以能食者, 以胃有津液, 清和润泽, 是以思食, 西洋医虽滯於?, 亦间有可信处, 言谷入於胃, 即有胃津注之, 將谷浑化如糜, 常探胃津搅饭, 顷刻化化为糜, 据此论说, 则胃之思食, 全是胃津使然, 试观犬欲得肉, 则涎出於口, 此涎即欲食之本也, 人之胃津, 其思食之情亦类乎此, 今胃为邪热浊气所攻踞, 其清和之津, 尽化而为浊滯, 下注於大肠, 则为痢, 停聚胃中, 则拒不纳食, 丹溪石莲汤, 虽知清火补胃, 然石莲是莲米有黑壳者, 今医用石莲子, 不知何物, 断不可用, 即莲米性亦带涩, 痢证宜滑以去著, 涩乃所忌, 且胃中浊滯, 非洗涤变化不为功, 此方虽寒热未差, 然未能洗涤其滯, 变化其浊, 非起死回生之方也, 清温败毒饮, 竹叶石膏汤, 人参白虎汤, 麦冬养荣汤, 出入加减, 庶可以洗胃变津, 为开胃进食之良法, 至呕不食, 金鉴用二黄好酒, 取其峻快以攻逆, 然治逆洵为得法, 而不知化生胃津, 终未得进食之本也, 吾意以为宜用大柴胡汤, 加石膏花粉人参, 则攻逆生津, 开胃进食, 两面俱到, 治噤口者, 从无此论, 吾今悟出切实之理, 为斯人大声疾呼, 海始欲以文章报国, 令已自分不能, 庶几发明此道, 稍有补於斯民歟。

查对各书, 言痢证者, 说法不一, 张景岳主温, 朱丹溪主凉, 喻嘉言主发汗, 利水, 陈修园主寒热合治, 皆有至理, 景岳谓夏月贪凉, 过食生冷, 至秋伏阴內动, 应时而为下痢, 佐关煎治之, 此即仲景下利不止, 用四逆汤, 桃花汤之意, 乃虚寒治法, 然必须有虚寒实据, 乃用此法, 朱丹溪谓湿热蒸灼, 气血为粘腻, 用黄连解毒汤, 是即仲景白头翁汤意也, 此类最多, 然必有热证之实据, 乃用此法, 喻嘉言谓宜从汗先解其外, 外邪內陷而为痢, 必用逆流挽舟之法, 引其邪而出於外, 人参败毒散主之, 此即仲景协热下痢, 用葛根黄连黄芩汤之意, 第仲景升发邪气, 兼清其热, 而喻则辛温升散, 未能两面俱到, 即如仲景白头翁汤, 亦取白头翁, 能升达其气, 知开提?发, 为治下迫后重之良方, 喻喜言自以逆流挽舟, 独得其秘, 而未能根抵仲景, 是以得半遗全, 吾擬用柴胡汤, 去半夏加花粉当归白芍枳壳粉葛, 自谓升发清降, 两得其治, 喻氏又谓若热已奔迫大肠者, 毋庸更从外解, 急开支河, 从小便而顺导之, 金匱紫参汤, 訶黎勒散主之, 此即邪景利不止者, 当利其小便之意, 大清凉散, 药彻內外, 最有力, 从高原导水, 使不浸渍肠胃, 擬用甘桔汤, 加桑皮杏仁枳壳防已木通石膏云苓苡仁紫胡薄荷生姜白芍治之, 斯於喻氏发表利水之法, 或更有发明, 陈修园谓, 此证有藏寒府热, 胃寒肠热之辨, 仲景泻心汤, 择用如神, 余谓寒热合病, 必有寒热兼见之实证, 不得笼\统言之, 而混用寒热杂方也, 即如仲景乌梅丸, 所治之证, 消渴气上冲心, 心中疼热, 饥不欲食, 此热证之实据也, 食即吐蚘, 下之利不止, 此寒证之实据也, 惟其有此府热藏寒之实据, 故用乌梅丸, 兼寒热治之, 又如仲景生姜泻心汤, 所治之证云, 心下痞硬, 干噫食臭, 此火证也, ?下有水气, 腹中雷鸣, 此水病也, 惟其有此火在胃中, 水在肠间之实据, 故用生姜泻心汤治之, 初头硬, 大便后半溏者, 此胃中有寒, 肠中有热, 陈修园擬用理中汤, 加大黄, 此皆有寒热兼见之实据, 医者辨证必如是之严, 而后用药处方, 不失銖黍, 以上四家治法, 合而用之, 而治痢不虞束手矣。

黄坤载曰, 人之大便, 所以不失其常者, 以肺主传送, 而肠不停, 肝主?泄, 而肚不闭, 宜用参朮以助肺之传送, 用桂枝以助肝之?泄, 此黄氏论大便秘结之语也, 吾从此语旁通之, 而因得痢证之原, 以知痢者, 肺气传送太力, 故暴注大肠, 肝气郁而不?, 故肛门闭塞, 欲便不便, 而为逼胀, 此从黄氏之论推求之, 而痢证迫而不通之故, 诚\可识矣, 第桂枝参朮, 与痢证不合, 痢证肺气之奔迫, 以其火热暴注也, 故伤寒论饮食入胃, 即下利, 清水完谷者, 乃肺之传送太急, 热之至也, 宜急下之, 据此则治奔迫者, 当以清火为主, 人参清肺泻肺二汤治之, 肝气不得?泄, 亦由木郁为火, 结而不畅。

桂枝温木, 是益其火, 得毋虑不戢自焚乎, 观仲景白头翁汤, 用奏皮白头翁, 以凉达肝木, 四逆散, 裏急后重者, 加薤白以?郁, 则知助肝?泄之法矣, 当归芦薈丸, 泻肝汤, 丹梔逍遥散, 加减治之, 至於和肝调肺, 止奔迫, 解郁闭, 一方面肝肺並治者, 自古无之, 余擬用白头翁汤, 加石膏知母杏仁桔梗枳壳檳榔柴胡麦芽当归白芍甘草治之, 轻剂则用小柴胡, 加归芍杏仁桔梗枳壳檳榔麦芽花粉, 调和肺肝, 则肺气不迫注, 肝气得开利矣, 又或肝气欲泄而下注, 肺气欲收而不开, 故痢多发於秋, 秋金肺气闭而不开, 肝气决裂而不遏, 是以迫痛, 此又从黄氏之义, 另翻一解, 而各书均不载者也, 治宜甘桔汤, 加白芍, 以桔梗开提肺气, 以白芍平治肝木, 本此意以为加减, 则?甲龙?草青皮秦皮芦薈, 皆平肝之药, 当归生地桃仁五灵脂延胡索, 皆治肝经血分之药, 黄芩麦门冬桑皮知母, 皆清肺之药, 枳壳贝母杏仁陈皮, 皆肺经调气之药, 隨宜致用, 变化在人, 乌有不治之痢哉。

调血则便脓自愈, 调气则后重自除, 此二语, 为千古治痢之定法, 而亦相沿治痢之套法耳, 盖泛言调血, 则归芍地榆用尽而不效, 泛言调气, 而陈皮木香, 多服而无功, 不知木香陈皮, 乃调脾气之药, 痢虽脾病, 而其所以逼迫者, 肝肺之咎也, 知调肝肺, 则善调气矣, 血乃血海所总司, 血海居大肠之间, 故痢症脐下极痛者, 必有脓血, 痛不甚者无脓血, 以脐下血海之血痛故也, 知理血海, 则善治血矣。 善明子, 谓痢证多兼食积, 宜用枳壳厚朴大黄, 轻则用由查神曲莱服子麦芽, 此论最浅\而中肯。

久痢不止, 肺气下泄, 则魄隨之陷, 而魄脱则死, 肺藏魄, 治宜调补肺气, 人参清肺汤以固之, 如寒滑者, 桃花汤治之, 仲景訶黎勒散, 即是清肺固脱之方, 四神丸, 乌梅丸, 皆是桃花汤之义, 方难尽举, 升提固涩, 总须分寒热用药, 斯无差爽。 休息痢者, 止而復作, 乃固涩早早, 留邪在內, 故时復发作, 治宜按上治痢之法, 视何经见证, 则用何经之药, 以消除其邪, 伏邪既去, 而邪自不作。 如羊脂白蜜黄连末服, 不过取滑去著, 寒去火之义, 尤未若视其邪所发见之情, 而分经用药, 更为对证。 又补论日, 凡噤口痢, 上噤下痢, 法宜和中, 此与霍乱对著自明, 霍乱上吐下泻, 必以和中而愈, 则知噤口痢, 上噤下痢, 亦必以和中而愈, 第霍乱是中寒而发, 为上不俱脱之证, 法主理中汤以温之, 噤口痢上闭下滯, 其为中热可知, 热结於中, 上下不开, 和中之法, 宜反理中汤诸药, 以寒凉治之, 生姜泻心汤去, 干姜为宜, 人参白虎汤亦佳。

尿血
膀胱与血室, 并域而居, 热入血室, 则蓄血, 热结膀胱, 则尿血, 尿乃水分之病, 而亦干动血分者, 以与血室并居, 故相连累也, 其致病之由, 则有內外二因。

一外因, 乃太阳阳明传经之热, 结於下焦, 其证, 身有寒热, 口渴腹满, 小便不利, 溺血疼痛, 宜仲景桃仁承气汤治之, 小柴胡汤, 加桃仁丹皮牛膝。 亦治之。 一內因, 乃心经遗热於小肠, 肝经遗热於血室, 其证, 淋秘割痛, 小便点滴不通者, 呼赤淋, 治宜清热, 治心经遗热, 虚烦不眠, 或昏睡不醒, 或舌咽作痛, 或怔忡懊脓, 宜导赤饮, 加炒梔连翘丹皮牛膝治, 肝经遗热, 其证少腹满, ?助刺痛, 口苦耳聋, 或则寒热往来, 宜龙?泻肝汤, 加桃仁丹皮牛膝郁金。

尿血治心与肝而不愈者, 当兼治其肺, 肺为水之上源, 金清则水清, 水宁则血宁, 盖此证原是水病累血, 故治水即是治血, 人参泻肺汤, 去大黄, 加苦参治之, 清燥救肺汤, 加藕节蒲黄亦治之。 以上结热之证, 其血溺出, 皆有淋滴不通之象, 乃尿血之实证也, 此外又有虚证, 溺出鲜血, 如尿长流, 绝无滯碍者, 但当清热滋虚, 兼用止血之药, 无庸再行降利矣, 盖前阴有二窍, 一为水窍, 一为血室之窍, 血窍在女子, 则为胎孕之门, 血窍在男子, 则为施精之路, 故女子血室之血, 能由此崩漏而下, 男子血室之血, 亦能由此走泄而出, 是以血尿之虚证, 与女子崩漏之证无异, 宜用四物汤加减治之, 肝如郁火者, 加丹皮炒梔子柴胡阿胶芥灰, 心经血虚火旺者, 加黄连阿胶血余, 脾气虚寒, 不能摄血者, 四支清冷, 脉微迟, 面黯淡, 加鱼鰾黄?人参艾叶黑姜甘草五味治之, 房劳伤肾, 加鹿胶海鰾蛸烧散治之, 又有肺虚, 不能制节其下, 以致尿后渗血者, 审係肺阴虚, 则兼气逆痰欬口渴等证, 人参清肺汤主之, 若肺阳虚, 不能治下, 则必有遗溺足冷, 水饮喘蔌之证, 甘草干姜汤治之。

经血
妇科已有专书, 然男女血本同原, 故并论之, 经云, 女子二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故能有子, 天癸者, 谓先天肾中之动气, 化生癸水, 至者, 谓至於胞中也, 水为阳气所化, 阳倡而阴必隨之, 血者阴也, 冲任主之, 故应癸水, 而即输血於胞中, 血之应水而下, 是谓以阴从阳, 有如妻之从夫, 冲任两脉, 皆起胞中, 上属阳明, 阳明乃后天水谷之海, 居中宫称戊土。

化气取汁, 变赤为血, 隨冲任两脉, 以下合癸水, 是谓戊与癸合, 男女皆然, 男子主气, 故血从水化而为精, 女子主血, 故血从水化而为经, 血是男子之精, 水中有血, 女子之经, 血中有水, 故行经前后, 俱有水浆可验, 夫此水乃肾中冲阳之气所生, 气亢则水竭, 而血不濡, 热证於是乎生矣, 气寒则水冷, 而血不运\, 寒证於是乎生矣, 故凡调血, 先须调水, 调水即是调气, 气生於肾, 而主於肺, 血生於胃, 而藏於肝, 以血海为肝之部分, 肺金司气之制节, 又为水之上源, 调血调水, 人当知所从事矣, 故或调气中之水以滋血, 或调血中之气而利水, 是女子调经之法, 即凡为血证之治法, 学者宜鉴观之。

血热者, 水之不足也, 因见行经趲前, 发热口渴诸证, 四物汤, 加天冬麦冬黄芩花粉柴胡阿胶牛膝等药, 以滋水者濡血, 或用六味地黄汤, 以滋肺肾, 亦能启水之源, 此以滋水为养血之法也, 血寒者, 水不温也, 因见经水后期, 黯淡清冷之状, 以及凝滯疼痛兼作, 四物汤, 加茯苓甘草桂枝黑姜附子等药, 以温水者行气, 气行则血行也, 血虚者, 行经太少, 以及干枯淡薄, 诸虚证, 犹杂出难言, 审係肾中天癸之水不足者, 必骨热气逆, 足痿脉数, 子宫干涩, 经血前后, 均无浆水, 宜左归饮, 加免丝龟皮阿胶麦冬五味蓯蓉, 以滋天癸之水, 审係胃虚, 阳明冲任之血不足者, 经水必淡, 只有水浆, 而少鲜血, 宜炙甘草汤, 养荣汤, 酌而用之, 以补生血之源, 而血虚可治矣。

血滯者, 瘀血阻滯, 因见身痛腹胀, 寒热带漏, 散经闭经诸证, 总是瘀血阻滯其气, 若无瘀血, 则经自流通, 安行无恙, 何缘而错维变乱哉, 凡此之类, 故总以去瘀为要, 四物汤, 加元胡桃仁香附乳香没药主之, 有热, 加黄芩黄连, 有寒, 加干姜附片, 王清任血府逐瘀汤, 膈下逐瘀汤皆宜, 瘀血之甚者, 非仲景土瓜根, 下瘀血等汤不治, 另详瘀血门。

总而论之, 血气二者, 原不相离, 血中有气, 气即是水, 吾於本条, 及水火气血论, 已详言之, 知此, 则如瘀血阻滯者, 乃血阻其气, 是血之咎, 故破数其血而气自流通, 桃仁丹皮五灵脂等, 在所必用, 血分有热者, 乃气分之水不足以濡血, 故令血热, 用梔苓等以泻火, 泻火即是滋水也, 血分有寒者, 乃气分之水, 水凝溼滯而不化, 故濡滯不流通也, 吴茱萸细辛桂枝艾叶, 以温水者温血, 水温则气和, 气和则血和, 观此, 可知男子瘀血, 热结寒凝, 治法, 与此皆无异矣, 观於天生癸以生血之法, 则知男子滋肾养血之法, 观於补阳明以补血之原, 则知男子补血之原矣, 观於滋肺以养血之法, 则知男子生津以养血之法, 以至血热而水凝为痰, 血虚而水溢为汗, 同类异情, 无不毕见。 崩带
妇人面色青黄, 肢体消瘦, 心战腰酸, 时下浊物, 其物黄赤青白黯黑并下, 是带脉之血, 伤损而成, 故名曰带证, 古法又分白浊一条, 谓带下是带脉为病, 其色汙杂, 白浊则是心脾肾三经为病, 其色纯白, 而所用之方, 仍相彷彿, 其实同一病也, 皆是带脉为病, 吾为指明日, 白浊五带, 所下似血非血, 乃胞中之水也, 此水清则为天癸, 以济经血, 前论详矣, 此水浊则为白浊, 为五带, 水浊而血因以浊矣, 盖带脉下系胞宫, 中束人, 身居身之中央, 属於脾经, 脾经土气冲和, 则带脉宁洁, 而胞中之水清和, 是以行经三日后, 即有胞水, 黄明如金, 是肾中天癸之水, 得带脉脾土之制, 而见黄润之色, 乃种子之的候, 无病之月信也, 若脾土失其冲和, 不能制水, 带脉受伤, 注於胞中, 因发带证, 白浊汙杂, 治宜和脾以利水, 治脾即是治带, 治带即治水也, 观肾著汤, 用白朮治腰痛, 如带五千钱者, 肾著名汤, 明言是肾中水邪, 著於带脉, 故从脾治之, 以土治水, 而带脉自愈矣, 即此可知女子带证, 是水不清, 浊证仍是水不清, 不必强分, 总以和脾利水为主, 胃泠汤主之, 挟热者去桂枝, 加黄芩黄连黄柏, 夹寒者, 加细辛吴萸, 夫脾土郁蒸, 湿气腐化, 变生五带, 赤白汗浊, 理脾解郁, 宜逍遥散, 加防已木通主之, 热加丹皮梔子黄柏, 寒加台乌药艾叶砂仁, 以上所论虽未尽带浊之治, 然已得法门, 学者推而广之, 遇热证则硝黄甘遂, 未必非宜, 遇寒证则参朮?附, 尤所必用, 以及寒热错杂, 皆可隨证制方, 有纸笔不能尽传者, 在医师之自悟也。

崩漏者, 非经期而下血之谓也, 少者名曰漏下, 多则名为血崩, 行经而去血过多, 如水之流不能止者, 亦是血崩, 古名崩中, 谓血乃中州脾土所统摄, 脾不摄血, 是以崩溃, 名日崩中, 示人治崩, 必治中州也, 月经名日信水, 以五行惟土主信, 土旺则月水有信, 土虚则失信而漏下, 甚则崩中矣, 治法总以治脾为主, 或劳倦伤脾, 或思卢飢饱伤脾, 脾虚不摄, 宜用归脾汤, 加艾叶阿胶灶心土, 大虚者, 宜十全大补汤, 加阿胶续断升麻炮姜枣仁山萸肉, 再用鱼肚鹿角霜莲米姜盐炖食, 以调养之, 黄?糯米当归煎服, 亦大补气血, 六君子养荣汤, 炙甘草汤, 皆脾经补益之药, 可以加减用之, 凡是崩中, 此为正治, 又有治肝以治脾之贼\者, 肝经怒火妄动, 木郁剋土, 火扰而血不宁, 其人善怒头痛, 口若目眩, ?腹胀满, 六脉弦数, 与脾经虚寒之证, 显有不同, 宜归脾汤, 加丹皮梔子柴胡白芍麦冬五味子, 补脾土, 清肝火, 两面俱到, 或用丹梔逍遥散, 加牡蠣阿胶蒲黄。

谨按, 带漏虽是水病, 而亦有夹瘀血者, 以血阻气滯, 因生带浊, 小调经汤, 隨寒热加减治之, 崩中虽是血病, 而实则因气虚也, 气下陷, 则水隨而泻, 水为血之倡, 气行则水行, 水行则血行, 宜服补气之药, 以升其水, 水升则血升矣, 补中益气治之。

合崩带观之, 一是水病, 一是血病, 女子男子, 皆有血与水之病, 宜通观之。

产血
妇人胎中, 有血衣以裹儿, 血衣之下, 又有水衣以衬垫之, 將产则胎水先破, 水衣先下, 然后血衣破而儿生, 儿生之后, 血衣乃下, 世谓水衣垫胎, 水衣既行, 则其胎顛坠, 是以儿出, 此乃著?之论, 未得其所以然也, 夫胎产之事, 乃关气化, 岂犹什物之衬垫悬坠, 所可擬者, 吾为指出其理日, 天地之大, 总是以阳统阴, 人身之生, 总是以气统血, 气乃肾中水化之阳, 故气著於物, 还復为水, 吾是以有气即是水之论, 妇人怀子垫胎之水衣, 即气也, 胎乃气载举之, 气即是水, 故水垫其胎, 实则气载其血也, 將产之时, 水衣先行, 气下行, 故水下行, 水行实则气行也, 气既下行, 则其胎血自隨之而下, 血之从气, 又如妻之从夫, 岂有气行, 而血不行者哉, 故胎之未生, 气载之, 胎之將产, 气运\之, 知此, 则知护胎者, 必调气, 催生者必行气, 而治一切血证皆宜治气与可於此悟出。

將产之时, 腰腹大痛者, 以气欲行, 而血未行, 血阻其气, 而气必欲迫之使行, 故令大痛, 此必初始初产之妇, 血道新开, 碍气之行, 故其痛极甚, 或数产之妇, 內有瘀血阻滯其气, 故令大痛, 若壮妇身无瘀血, 则將产时微痛而已, 或微胀而已, 盖其气行而血隨之下, 血道既是热路, 又无瘀血阻滯, 何痛之有, 其极痛而胎不下者, 催生之法, 总宜行血, 不使阻滯其气, 则气下而胎隨以下, 佛手散主之, 交骨不开者, 如败龟板, 及妇人油发烧灰, 义总取於活血, 血活则气痛, 胎顺而自生矣。

既产之后, 身痛腰痛, 恶血不尽, 阻滯其气, 故作痛也, 盖离经之血, 必须下行不留, 斯气无阻滯, 自不作痛, 又能生长新血, 若瘀血不去, 则新血不生, 且多痛楚, 宜归芎失笑散, 及生化汤治之, 夫产后百脉空虚, 亟宜补血, 而犹方主去瘀者, 瘀血不去, 则新血断无生理, 吾於男女异同论, 已详言之, 虽产后大虚, 仍以去瘀为急, 去瘀正为生新计也, 吐?家须去瘀血, 观此益信。

产后血晕, 由血隨气上, 迷乱心神, 故眼前生花, 甚者闷绝口噤, 神昏气冷, 有下血过多而晕者, 属虚, 但昏闷烦乱而已, 法当补血, 宜炙甘草汤, 及八珍汤, 加枣仁龙骨硃砂丹皮, 有下血少而晕者, 乃恶露上抢於心, 心下满急, 神昏口噤, 绝不知人, 法当破血, 宜当归延胡索血竭没药荆芥穗京墨煆红醋淬童便引, 血晕之证, 吐?家间亦有之, 医者不可不知。 产后血崩, 乃荣气空虚, 不能摄血归经, 大剂归脾汤主之, 如兼汗出气喘者, 乃是血脱气散之危证, 参附汤, 加阿胶熟地茯苓甘草以救之, 然又有怒气伤肝, 肝气横决, 血因不藏者, 归脾汤, 加炒梔子阿胶艾叶迆胡, 加逍遥散, 阿胶牡蠣棕炭炒梔莲叶香附皆宜。 败血干肺, 口鼻黑色, 面如茄色, 或发鼻?, 乃气逆血升之危候, 或则喘急, 或欬逆欲死, 总缘肺虚, 不能制节其下, 是以下行之血, 得以上干, 宜参苏饮主之, 鼻?, 加杏仁, 喘欬, 加五味, 吐?家血干肺臟者, 亦与此同, 败血干心, 心气闭塞, 舌强不语, 神昏譫语, 如见鬼状, 宜归芎失笑散, 加龙脑硃砂血竭没药治之, 牛膝散, 加枣仁琥珀熟地人参, 皆宜。 败血干脾, 则呕逆腹胀, 不能饮食, 生化汤, 加半夏茯苓枳壳厚朴, 如发为水肿, 是血从水化, 而变为水, 与血变为脓无异, 既从水化, 则从水治之, 五苓散, 加蒲黄丹皮以利之。

总之, 血以下行为顺, 上行为逆, 知产血上逆之为病, 则愈知吐?之血, 上逆为病也, 但吐?与产血, 其病原不同, 故治法亦异, 此外尚有数证, 乃产后多有之证, 亦与吐?义可参观, 因连类及之, 条列如左。

产后喘促, 最危之候, 因荣血暴竭, 卫气无依, 为血脱气散之证, 宜参附汤饮之, 四磨汤亦可, 若因败血乘肺, 气喘目黑, 鼻起烟煤者, 是为肺气將绝之证, 参苏饮治之, 二证, 一是肾气虚脱, 而阳上越, 一是肺气虚竭, 而血上乘, 两方皆主人参, 大生水津, 水者, 气之母也, 方生补气, 故用人参以滋水, 滋水即是补气, 而阳上越者, 佐附子以引之归根, 血上干者, 佐苏木以速之下降, 诚\产后救危之良方, 男子血气脱绝之证, 亦不能外此义也, 产后汗出, 身微似汗者, 吉, 盖产后血虚, 微汗则气来就血, 阳来和阴, 汗者气分之水也, 产后血不足而气有余, 故滯泄其气, 以与血配, 最吉之兆, 若阴虚於內, 阴浮於外, 濈濈汗出, 是为自汗, 与微汗有別, 法宜补阴而引阳, 圣愈汤, 加附子五味麦冬龙骨治之, 若大汗亡阳, 其汗如水之流, 乃元气脱散, 气即水也, 气脱故大汗, 非大剂参附汤, 不能回阳, 又有但头汗出, 剂颈而还者, 乃血不得其和, 气, 因郁而上蒸, 故但头汗, 仲景谓之郁冒, 用小柴胡汤解之, 盗汗阴虚者, 当归六黄汤治之, 此与吐衄家汗出诸证有相通处, 宜参观之。

产后发热, 因阴血暴伤, 阳无附, 四物汤加炮姜, 从阴引阳, 为正治之法, 若头痛恶寒而发热者, 属外感, 不当作寻常伤寒治之, 惟宜用四物汤, 加荆芥柴胡葱白, 和血解表而愈, 又有停食发热者, 必见胀闷噯气呕噦等证, 异功散, 加山查神麴麦芽厚朴生姜治之, 若因瘀血壅滯而发热者, 必见身腹等处剌痛之证, 生化汤治之, 若去血过多, 烦躁口渴, 面赤身热者, 当归补血汤治之, 若阴虚阳无所附, 孤阳外越, 而发热者, 急进参附汤救之, 金鑑此条, 於产后发热虚实之证略备, 与男子亡血发热者, 治法相同, 但亡血是血上行, 产后是血下行, 一逆一顺, 其间略有不同耳。

产后杂证犹多, 所举数条, 皆与吐血之证有互相发明者, 其余不及备载, 另有产科诸书可查。 又补论曰, 产后气下泄, 故多脱证, 吐血气上逆, 故少脱证, 吐血之脱证皆宜降, 产后之脱证则宜升, 此绝不同。

血证论卷四终